বীমা সময়কাল

শুরুর তারিখ

শেষ তারিখ

নমিনি

নমিনির নাম

সম্পর্ক

নমিনির ঠিকানা

নমিনির এনআইডি/জন্ম সনদ

নমিনির এনআইডি/জন্ম সনদ নম্বর

আপনি কি বিগত বছরগুলোতে কোন দুর্ঘটনা জনিত আঘাতের মুখোমুখি হয়ে কোন দাবি উত্থাপন করেছেন? যদি হয় তবে দয়া করে দুর্ঘটনার ধরণ ও তারিখ উল্লেখ করুন

দুর্ঘটনার বর্ণনা

দুর্ঘটনার তারিখ

আপনার জ্ঞাতসারে কোনো ধরণের শারীরিক বা অন্যকোন ত্রুটি বা অক্ষমতা আছে কিনা?

শারীরিক অক্ষমতা বা ত্রুটির বর্ণনা

Payment Breakdown

Premium	100 টাকা
Vat	15 টাকা
Courier charge	15 টাকা
Payment gateway charge	2.5 %
সর্বমোট	133.25 টাকা

---